颅骨缺损是神经外科常见的一种临床情况,其原因主要包括以下三种情况:1.外伤导致的颅骨损伤、骨折或缺损。2.颅骨肿瘤导致的术后缺损,临床上常见颅骨骨瘤、脑膜瘤颅骨浸润、颅骨骨髓炎等病变需行手术切除治疗。3.颅脑创伤、颅内出血等疾病行去骨瓣减压手术造成的的颅骨缺损。颅骨修补手术的目的主要是:重塑颅骨的完整性,有效保护脑组织避免再次损伤;恢复患者外观、容貌; 改善脑脊液循环异常,避免积液等形成。理想的颅骨修补材料需要符合以下条件:(1) 透过 X 射线且术后仍能进行 CT、MRI 等影像学检查;(2) 质量轻、机械强度大;(3) 组织相容性好,不发生排斥反应、无毒性;(4) 隔绝温度、不导电;(5) 化学性质稳定、植入体内不腐蚀、吸收及老化;(6) 来源方便、价格低廉;(7) 可塑性强、修补后完美恢复外观;(8) 术中使用简单、方便常用的颅骨修补材料有:一、自体骨自体骨包括颅骨、胫骨、肋骨、肩胛骨、胸骨、髂骨等。优点:良好的生物相容性、高强度和韧性、隔温、防寒等优势拥有完整的骨质结构以及诱导成骨潜能,促进骨质生长,骨缘愈合快,特别适合头颅继续生长的儿童缺点:易吸收,常需二次手术植入合成材料需开辟第二手术区,增加手术次数,对供区骨组织造成不同程度损伤受供区骨大小的限制且难以塑形来源受限及术后感染率高二、骨水泥优点:操作简单,塑形容易,不导热,无磁性不妨碍MRI检查。取材方便,组织反应小,塑形快,粘合力强,与颅骨吻合牢固缺点:固化过程中会释放大量聚合热,可引起脑组织损害一旦塑形后很难修正对于大面积缺损固定较困难,易塌陷三、钛合金优点:耐腐蚀及耐磨损性能好优异的生物组织相容性术中不需处理骨窗缘缺点:CT、MRI、X 射线有伪影边缘锋利易切割皮肤,导致修补物外露在颅骨天然转角较大部位,如额突、额骨颧突与颞窝交界处、眉弓等处很难完美塑形有导电导热性,不能在过冷或过热环境中久待受外力易变形,不会自动还原四、聚醚醚酮(PEEK)材料优点:质量轻、强度高生物相容性高,无毒、耐高温、不水解可透过放射性,CT、MRI检查无伪影可恢复解剖重建,特别适合眶、颧等转角大复杂的位置,外形美观缺点:价格昂贵术后常存在皮下积液等并发症常见病例1患者既往颅脑外伤行血肿清除+去骨瓣减压,术后10月来我院行颅骨修补,术前行薄层CT扫描3D钛板塑形,塑形满意。常见病例2患者因头颅外伤于外院行手术治疗致颅骨额、颞、眶部颅骨缺损,术后1年来我院行颅骨修补术前行薄层CT取得数据后进行塑形计划与模拟术中PEEK与骨窗匹配并固定术后外观塑形满意常见病例3患者因前颅底巨大脑膜瘤来院手术,术中脑组织水肿脑压高,予以去骨瓣颅骨保存于患者腹壁,三月后行二期修复取出保存于腹壁的自体颅骨联合钛板行二期颅骨修补
经常有病人或家属咨询有关脑积水的问题,但由于门诊时间有限,根本无时间详细解释,现将该疾病知识及常见问题做一总结。由于平时忙于手术,时间有限,将逐步完善这篇介绍。脑积水概念通俗的说,脑和脊髓如同豆腐脑一样,是养在水(脑脊液)中的。脑和脊髓由颅骨和脊椎骨保护,颅骨和脊椎骨分别形成颅腔和椎管,两者相连通,在脑和脊髓周围充满了脑脊液(脑脊液主要成分是水,外观和清水完全一样,清澈透明)。脑脊液不是“一潭死水”,而是不断被产生与吸收、保持动态的平衡的“活水”(每天产生约500ml),维持颅腔和椎管内一定的压力水平,其压力水平过高(高颅压)或过低(低颅压)都会对脑和脊髓组织造成不同程度的损害,及时的恢复适当的压力水平可使损害恢复,但严重的损害将难以恢复,甚至造成死亡。正常的脑脊液压力水平:成人为80-180mm水柱,儿童为50-100mm水柱。超过200mm水柱为高颅压。脑脊液压力的测量一般是通过腰椎穿刺到椎管内测得(椎管内脑脊液与颅内脑脊液是连通的)脑脊液的循环主要过程:在脑室系统内从动脉血管经脉络丛组织不断产生,经过脑室出口流到蛛网膜下腔(脑表面和颅骨之间的腔隙,脊髓表面和椎骨之间的腔隙),再通过蛛网膜颗粒吸收到静脉血管,如此不断循环,保持脑脊液成分的更新。下面的左侧为模式图,右侧为磁共振矢状位的剖面图(脑脊液循环具体途径:脑室内脉络丛产生依次从侧脑室、室间孔、三脑室、导水管、四脑室,四脑室出口、蛛网膜下腔、矢状窦静脉血管)在上述的脑脊液循环途径中任一环节发生阻塞,导致颅腔和椎管内脑脊液过多,即是脑积水。由于颅腔和椎管是骨性组织形成的密闭腔隙,其容积在成人是不变的,过多的脑脊液积聚在其这个密闭腔隙中必然对脑和脊髓组织造成压迫,从而导致脑和脊髓组织受压出现损害,最主要表现为脑损害。临床表现急性发展:头痛伴有恶心呕吐,继续发展导致意识不清,发生昏迷。慢性发展:症状比较复杂,特别是疾病早期,由于症状不典型,非常容易被误诊。脑部症状:常见的有慢性反复发作的头痛、头晕、头昏、记忆力下降,学生学习成绩下降、视物模糊,视物重影,喜欢睡觉,行走不稳,尿失禁,精神失常,癫痫,晕倒等胃肠道症状:反复恶心,呕吐,食欲下降等。影像检查:1.头颅ct2.头颅磁共振脑积水在影像检查上主要表现为脑室系统扩大。脑室系统包括左、右侧脑室,三脑室,四脑室(见下图)。左侧为正常人脑室系统大小,箭头所指黑色部分为脑室内脑脊液,右图为一动脉瘤蛛网膜下腔出血病人,动脉瘤介入栓塞之后出现迟发性脑积水(脑室系统明显扩大)脑积水常见名称1.梗阻性脑积水:由脑室系统阻塞导致,如脑室出口炎症粘连、脑室内肿瘤阻塞出口,脑室出口周围病变压迫脑室出口等。常见肿瘤:四脑室肿瘤(室管膜瘤,髓母细胞瘤,脉络丛乳头状瘤),侧脑室肿瘤(室管膜瘤,脑膜瘤,中枢神经细胞瘤),脑室外肿瘤如松果体区肿瘤,胶质瘤,听神经瘤等。2.交通性脑积水(吸收障碍性脑积水):脑室系统内无阻塞,在四脑室出口以外的蛛网膜下腔阻塞。常见原因脑内感染之后,颅脑外伤后、颅脑手术后(如脑出血,脑肿瘤,动脉瘤术后)。特别是颅脑外伤手术后或脑出血术后容易发生,多发生在外伤、出血或手术之后1个月,甚至更长时间。经常是病人手术后开始恢复很好,过一段时间之后病人情况在无明显原因下又变差,这往往是迟发性的脑积水发生导致,应该及时去医院复查头颅磁共振或头颅ct明确。3.正常压力性脑积水(简称“正压性脑积水”,或称“常压性脑积水”):由于腰穿测脑脊液的压力不高,和正常人一样,故名。常见于中老年人,很多人原因不明,交通性脑积水也经常有测压力不高的,也属于正常压力性脑积水。典型的表现为精神异常或智力下降,行走不稳,尿失禁(特别是夜间容易把尿液搞到裤子上)。常见的表现为慢性的时好时坏的头痛或头晕,视力逐渐下降,可以伴有恶心或呕吐。脑积水治疗方法1.去除病因:如脑室肿瘤阻塞引起的脑积水,在切除脑室肿瘤后,梗阻自然解除。2.脑室腹腔分流术:适用于术后交通性脑积水,正常压力性脑积水,四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。使用一根管子埋藏在皮下,从侧脑室引流到腹腔,由腹腔吸收脑脊液。为脑积水最常用的治疗方法(将在另一文章具体介绍)。3.三脑室底部造瘘术:特别适用于四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。是使用脑室镜(神经内窥镜)在三脑室底部做一出口使脑脊液进入蛛网膜下腔。如有问题,请来我门诊咨询,或通过本网站咨询,但不要在下面的评论里提出咨询,因为评论内容不能及时提醒给我。常见问题:由于脑积水可导致患者意识昏迷,进食差等情况,经常有患者家属在术前担心患者手术耐受力,其实担心是多余的,因为脑积水导致的状况差,根源是脑积水,脑积水不解决,患者状况只会愈来愈差,最终导致死亡,只有解决了脑积水,患者才可能变好!其实脑积水手术本身创伤很小!本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脑出血发病凶险,死亡率高,但只要闯过难关,后遗症轻;脑梗塞发病缓慢,死亡率低,但多会留下后遗症。 第一,发病机制不一样。 脑出血是脑血管破裂,血液流入周围脑组织,一方面使颅内压力升高;另一方面,由破裂血管供血的脑细胞会因为得不到血液供应而缺血缺氧死亡。病人一般都有高血压病史,常在激动的时候发病。比如有的病人正在发表演说,讲得吐沫星子横飞,突然倒地死了。还有的病人在吃年夜饭时,嘻嘻哈哈一喝酒,就倒了。这些都是由于情绪激动,引起血压猛升,导致血管破裂。所以,高血压病人,一定不要大喜大悲,不要从事过重的体力劳动。 脑血栓是在脑血管内形成血栓,堵住了脑血管,造成由它供血的脑细胞缺血缺氧死亡。由于动脉硬化可使血管壁凸凹不平,不光滑,血液成分容易沉积下来,形成血栓;血液黏稠度高的人,血流速度慢,血里面的东西也容易沉积下来,形成血栓。所以,动脉硬化、血液黏稠度高,都是脑血栓的高危因素。脑栓塞虽然也是脑血管被栓子堵住了,但栓子是从别的地方来的。比如房颤病人心脏内常有血栓,血栓脱落,就有可能顺着血流流到脑子里,堵住脑血管。可见,脑血栓是“本地货”,脑栓塞是“舶来品”。 第二,表现不一样。 偏瘫是它们的共同症状。因为不管什么原因,最终都会导致脑细胞因供血障碍而死亡。但脑出血病人,发病急,多伴有剧烈头痛、呕吐。脑栓塞病人,由于栓子也是突然脱落,所以发病也比较急,但一般没有头痛、呕吐症状。脑血栓则发病相对较缓,多是睡了一夜觉,第二天醒来,发现半身不遂,多无头痛、呕吐症状。 第三,预后不一样。 脑出血发生凶险,病人容易形成脑疝死亡。但只要救治及时,平安度过危险期,后遗症多比较轻微,所谓“大难不死,必有后福”。脑血栓和脑栓塞则不同,尽管死亡率低,但发生后遗症的可能性大,致残率高。 第四,治疗不一样。 脑出血以止血、脱水(防止形成脑疝)、降血压为主。脑血栓、脑栓塞则以溶栓、降纤维蛋白、抗凝、抗血小板凝聚为主。治疗的关键是要早,越早越好,尤其不要超过6小时。
一、为什么要将骨瓣去掉?答:去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术,就是临床上的去骨瓣减压术,常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高,如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段,能够有效降低颅内压,减少对脑干生命中枢的压迫,尤其在重型脑外伤救治中。二:为什么要行颅骨修补术?答:近年来,有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱,可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁等等。故临床上常选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水,且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用,还有一定程度上减轻脑萎缩作用。三:选择颅骨修补术的时机?答:去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症,传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术,3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验,此修补时间很容易错过最佳治疗时间,目前关于早起颅骨修补的报道也非常多,且研究表明,早起颅骨修补(<2个月)的患者预后较延期修补(>3个月)更好。本人认为,进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常,颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除,就应早期行颅骨修补。四:颅骨修补材料选择?答:在最初的修补中,常常将术中取下来的自体骨瓣植入,但术后可能有较多的并发症,主要是植入骨瓣被吸收。随着人工植骨材料和三维成像技术的发展,应用人造材料修复取得了不错的效果,尤其是有吸收自体骨瓣倾向的患者,人工材料颅骨修补让患者获益较大。根据临床证据表明,两类人推荐使用人造材料“颅骨”:1.年龄小于30岁的患者,自体骨瓣吸收率高,不建议用自体骨瓣进行颅骨修补2.破碎的自体骨片容易被吸收,不建议用自体骨瓣进行颅骨修补。本文系赵明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脑出血是一种常见病,也是一种致残率、致死率极高的疾病,其常见的后遗症主要有:一)脑出血最常见的后遗症是偏瘫,具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动,常伴感觉障碍如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的面瘫和视野缺损。二)精神和智力障碍:较大范围或多次复发的脑出血意外,可留有精神和智力障碍。如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。三)失语:脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语,但不能表达自己的意思;2、感觉性失语则无语言表达障碍,但听不懂别人的话,也听不懂自己所说的话,表现为答非所问,自说自话;3、命名性失语则表现为看到一件物品,能说出它的用途,但却叫不出名称。四)其它症状:脑出血后遗症的其它症状还有:头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。脑出血后遗症的康复锻炼方法主要有:一)面瘫的功能锻炼:用拇指自两眉之间经眉弓,经太阳穴到目内眦,再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角,缓缓按揉,直到发热发酸为止。 二)语言功能训练:要耐心细致地一字一句进行练习,练习时,注意力要集中,情绪要稳定,说话节奏宜慢,先从简单的单字、单词练习。鼓励病人大胆与人交谈,也是一种语言锻炼的方法。三)偏瘫的功能锻炼:1、按摩与被动运动:对早期卧床不起的病人,由家人对其瘫痪肢体进行按摩,预防肌肉萎缩,对大小关节作屈伸膝、屈伸肘,弯伸手指等被动运动,避免关节僵硬。2、力量锻炼:病人在搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立,身体向左右两侧活动,下蹲等活动;还可在原地踏步,轮流抬两腿,扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行,一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时,应有意使患肢负重,但要注意活动量应逐渐增加,掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动。平卧床可主动屈伸手臂,伸屈手腕和并拢、撑开手指,手抓乒乓球、小铁球等。在能自己行走后,走路时将腿抬高,做跨步态,并逐渐进行跨门槛,在斜坡上行走,上下楼梯等运动,逐渐加长距离。3、灵活性和协调性:对上肢的锻炼,主要是训练两手的灵活性和协调性,如自己梳头、穿衣、解纽扣、洗脸等,以及参加打乒乓球,拍皮球等活动,逐渐达到日常生活能够自理。下肢锻炼可以可让病人坐在凳子上,肢踩竹筒来回滚动。4、进行日常生活活动能力的训练:如自主饮食能力,自己如何穿脱衣物,如何进行个人卫生清洁,排泄大、小便动作的自立,洗澡、做家务等。除运动康复外,尚应注意计算、综合、推理、认知、心理、职业与社会康复治疗等。进行功能性康复训练的同时应坚持可靠的药物预防治疗,特别是控制血压,有条件的还可配合高压氧、针灸、推拿等。注意除应树立患者康复信心外,陪护家属还要有耐心和恒心,切不可操之过急或厌烦恢心,半途而废。只要坚持康复训练,大多数中风后瘫痪病人是能收到比较理想的效果的。
1、坚持定时定量按医嘱口服降压药;2、每日监测血压,一般早9点,下午4点,睡前测三次(水银血压计是最准确仪器),如果多次测血压偏高或者偏低,应该到医院就诊,咨询医生调整降压药的剂量或则种类;3、饮食应以低脂、低盐、低糖,富含维生素,粗纤维食物为主,进食应细嚼慢咽,不要过快,三餐不要过于饱胀(7、8成饱比较合理),多吃蔬菜,水果(如有糖尿病、禁忌较甜食物)禁忌烟酒,保持大小便通常;4、早睡早起,养成良好的作息习惯,适度锻炼(禁忌剧烈运动);5、保持乐观、平和心态,保持愉悦心情;6、如病后有肢体偏瘫,家人应辅助功能锻炼,防止肌肉萎缩及静脉血栓发生,并可辅助中医针灸治疗,如病人有语言功能障碍,家人应多与病人交流,教病人发音,说话,像教幼儿说话一样,要有耐心;家人要多陪伴、关心病人,让病人建立康复的信心;7、定期到医院检查血常规、肝肾功能、血糖血脂等重要指标;8、最好长期留人陪伴护理,减少病人单独活动时间。本文系路敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
(转自神外资讯)脑积水的治疗方法有脑室腹腔分流和内镜下造瘘,手术方式的选择依据于术中的经验及脑积水的类型;尽管脑室腹腔分流已比较成熟,但放置脑室腹腔分流管过程中涉及到脑室端、分流阀、腹腔端的操作,并且存在虹吸现象,术后容易发生并发症。另外,约有 50% 的患者在接受脑室腹腔分流术后,由于不同的原因,需要重新调整分流管的位置;这些原因中,腹腔端腹膜粘连、纤维化,使脑脊液吸收障碍占了相当大的一部分。以及分流管腹腔端移位造成的一些棘手问题。脑室腹腔分流失败后,可以选择的远端分流方式有:脑室胸腔分流和脑室心房分流,这两种方法对手术操作要求高,术后并发症多;因此急需一种安全并易操作的术式,在脑室腹腔分流术失败后可供选择。在 World Neurosurgery 杂志上,介绍了一种逆行脑室静脉窦分流术,解决了脑室腹腔分流术失败后再选择的难题。逆行脑室静脉窦分流操作比较简单,安全可行,不仅是作为脑室腹腔分流术失败后的选择,而且具有替代脑室腹腔分流的趋势。
在评估前,观察患者的自发性活动1分钟检查者需要确定病人是醒着的,并且眼睛是持续睁着的。如果病人不是在这种状态,需要给予促醒方案。Arousalfacilitationprotocol1.此干预措施的目的是延长病人保持觉醒(即,睁眼)的时间。2.当观察到病人有以下情况时即实施此方案:--出现持续闭眼和/或--对命令失去反应1分钟以上。3.当出现以下情况时,再次使用此方案:--再次出现持续闭眼或--虽睁眼,行为反应停止。Deeppressurestimulation重压对一侧脸、颈、肩、臂、手、胸、背、腿、足和脚趾施以重压。拇指和食指要紧抓住肌肉的基部。使劲挤捏肌肉时,指尖反复前后揉搓3-4次。在对侧重复以上操作。此操作要按顺序从脸部肌肉到脚趾反复进行。在施予重压前,检查者要确认排除压处的内置线、局部损伤(比如骨折、血肿、褥疮)或全身性的并发症(如异位骨化等)。Auditoryfunctionscale=formovementtocommands.4-对指令有稳定的反应ConsistentMovementtoCommand3-可重复执行指令ReproducibleMovementtoCommand2-声源定位LocalizationtoSound1-对声音有眨眼反应AuditoryStartle0-无NoneLocalizationtoNoxiousStimulationNon-stimulatedlimbcontactsthestimulatedbodypart.2of4trials4-对指令有稳定的反应ConsistentMovementtoCommandAObject-relatedEyeMovementCommands(梳子-杯子)1.在病人视野内同时放置2种日常物品,相距约16英寸。要求病人看所称物品,(即:“看[某物]”)。2.接着,将2物品换位,再让病人看相同物品,(即:“看[某物]”)。3.使用同样2物品,指示病人看另外的物品,重复以上程序,再操作2次。每个物品2次测试,总共4次测试BObject-relatedLimbMovementCommands1.在病人视野内,在手或脚能够到的地方同时放置相距约16英寸的2种日常物品,要求病人用手或脚够所称物品。2.接着,将2物品换位,再让病人看相同物品。用此2种相同物品,指示病人够另外的物品,重复以上程序,再操作2次。每个物品2次测试,总共4次测试。3-可重复执行指令ReproducibleMovementtoCommand在物品相关指令或非物体相关指令的任一种,4次测试中出现3次可辨的反应。2-声源定位LocalizationtoSound评估者在病人身后,喊病人名字或者在病人身后摇铃,以上过程每侧重复一次(即每侧2次测试),共4次测试。评分:至少一侧中的2次测试,出现头部或者眼睛朝向刺激方位时,此项目不考虑运动幅度。1-对声音有眨眼反应AuditoryStartle评估者在病人头顶、视野之处。拍手。评分:4次有2次刺激后眨眼。视觉功能VisualFunctionScale5-识别物体ObjectRecognition4-物体定位:够向物体ObjectLocalizationReaching3-眼球追踪性移动VisualPursuit2-视觉对象定位Fixation1-对威胁有眨眼反应VisualStartle0-无None5-识别物体ObjectRecognition物品相关运动指令(此与听觉中“对指令有稳定的运动”重复)Ø眼运动指令Ø肢体运动指令评分:在4次测试中,有3次出现清晰可辨的反应。4-物体定位:够向物体ObjectLocalizationReachingØ确认手臂或腿的运动最大范围Ø对于上肢,选择普通的日用品(比如梳子、牙刷等);对于下肢,选择适合踢的球Ø将物品放于肢体静息位置的左侧或右侧10cm处指示病人用相应的臂或腿“碰(某物)”Ø可在观察时间之内重复指令1次不要提供触觉线索,以防引起随机肢体运动Ø将物体随机置于左右肢体各两次,共4次测试评分:4次测试中出现3次可辨的反应,不必触到物体,朝目标移动即可。3-眼球追踪性移动VisualPursuit病人脸正前方10厘米出放镜子,语言提示病人注视镜子将镜子从垂直左侧45度移到右侧45度水平上方45度移到下方45度评分:在任一方向,眼睛必须2次跟随镜子进行45度移动而不移开。如果上述标准未达到,重复程序,每次检查一只眼睛(另一只使用眼罩)。2-视觉对象定位FixationØ病人脸前方10厘米处放球,快速上下左右移动,共4次测试评分:眼睛从起始注视点移到目标注视点并停留2秒以上。至少注视2次。1-对威胁有眨眼反应VisualStartleØ将手指放到病人眼前10厘米处,快速移动手指,不能接触到眼睑或者产生风。每眼4次测试评分:眼睑颤动或眨眼,至少2次测试。运动功能MotorFunctionScale6-会使用物件FunctionalObjectUse5-自主性运动反应AutomaticMotorResponse4-能摆弄物件ObjectManipulation3-对伤害性刺激定位LocalizationtoNoxiousStimulation2-回撤屈曲FlexionWithdrawal1-异常姿势AbnormalPosturing0-无None6-会使用物件FunctionalObjectUseØ把一个物件放在病人手里(如梳子,杯子,香烟),让病人告诉你是干吗用的。并示范。Ø使用两个物体(梳子,杯子等),每个物体有2次测试评分:在所有4次操作中,运动执行与物品特殊用途一致(比如梳子放在头发上或附近)。如果病人由于神经肌肉问题不能拿物品,记录下来,不评分。5-自主性运动反应AutomaticMotorResponseØ观察检查时自动发生的自主运动行为(抓鼻,抓床边,护栏)Ø如未观察到自发性运动行为,做一个熟悉指令(如摆手),并辅助以下命令①向我显示怎样摆手Ø肢体运动受限病人,可用与口运动相关物品(汤勺),将物品放到病人嘴边而不要接触,提示以下可供选择指令。①向我显示怎样使用(某物)张口评分:可执行姿势。4-能摆弄物件ObjectManipulation将一个棒球大小的球放在病人手的背面,用食指和拇指转动球,但不能碰到手或手指的下面。边移动球边告诉病人“拿住球”。重复上述过程共4次。评定标准:4次中必须有3次测试符合以下标准:1)当物体沿着手的背面移动时,手腕必须转动起来,手指需伸展开。Rotationofthewristandfingersextended2)拿住物体至少持续5秒,但并非以抓反射或手指伸肌紧张性增加的方式。.Objectgraspedandheldfor5seconds3-对伤害性刺激定位LocalizationtoNoxiousStimulation给手指或脚趾(最好的一侧)施压至少5秒钟(用你的拇指和食指挤捏手指或脚趾)。每侧做2次,共4次。评定标准:未受刺激肢体4次中必须有2次指向和触到刺激部位。2-回撤屈曲FlexionWithdrawal给每个肢体的甲床施压(用铅笔的边缘按压角质层)。每个肢端测试1次。isolatedflexionatleast1limbmoreawayfromthestimulation评定标准:至少在一个肢端观察到独立的回撤屈曲。肢体必须从刺激点移开。如果反应的质量不能确定,重复之。1-异常姿势AbnormalPosturing观察“回撤屈曲”中的反应评定标准:刺激后立即出现上肢或下肢慢的、固定的曲或伸。.Stereotypedflexionorextension.Immediatelyafterthestimulus无0分None-nodiscerniblemovement评定标准:对伤害性刺激不出现可辨的反应,继发于肌张力升高或下降。言语功能Oromotor/VerbalFunction3-表达可理解IntelligibleVerbalization2-发声/发声动作VocalizationMovement1-反射性口部运动OralReflexiveMovement0-无None3-表达可理解IntelligibleVerbalizationIntelligibleVerbalization1.告诉病人“我想听你的声音”,然后用以下所示的言语提示激发病人讲话。至少必须从听觉序列和视觉序列中各选出一个言语提示。2.每一个从视觉或听觉序列中所选的言语提示至多做3次测试。提示间隔15秒。听觉序列:a)“你叫什么名字?”b)“你今天感觉好吗?”c)“你家在哪里?”视觉序列:a)这个叫什么?(举起一个日常物品,在病人的右侧视野前方随后在左侧视野前方各10秒)。b)刚才我伸出几个手指(举起一个手指,在病人左右视野前方各停留10秒)c)这是身体的哪一部分?(在病人视野正中,指自己鼻子)须符合以下每一个标准:1.每一言语表达都包含至少一个“元音-辅音-元音”的三联组合,比如“ma”不行,“mom”可以。要确保选择的物体有“元音-辅音-元音”的组合;C-V-Csequence(e.g.”mom”)和2.检查者对两个不同的词要解释,保证重复的类似词的发音不会被误认为一个词。不一定要求词在上下文的适合和准确,但必须是可以被充分理解的;2differentwordsappropriateandintelligible和3写的和键盘输入的词也可。自发出现的或在检查的其他时间出现的言语表达,符合以上标准的也得3分。writingoralphabetboardaccepted2-发声/发声动作VocalizationMovement方法:非反射性发声运动、自发发声或在发声命令下达后发声。(见baselinemovement)评判标准:非反射性发声运动和/或自发或感觉刺激引发的发声至少一次,呻吟算作反射性发声。non-reflexiveoralmovementorvocalizationspontaneousorresponsetostimulus1-反射性口部运动OralReflexiveMovement方法:把舌面放置于唇和/或齿之间。评定标准:在指示将舌面放进嘴里之后,出现颊部夹住,舌面抽吸或咀嚼运动。将勺子放在唇之间,给予一点水,出现吞咽动作ORALREFLEXIVEMOVEMENTClampingofjaws,pumpingorchewingmovement交流功能CommunicationFunction2-功能性准确FunctionalAccurate1-非功能性:意向性Non-Functional:Intentional0-无None2-功能性准确FunctionalAccurateØ交流评分方案选择6个情景指向问题Ø基于视觉Ø基于听觉评分:对所有6个问题作出能清晰分辨的视觉或听觉的精确反应。1-非功能性:意向性Non-Functional:IntentionalØ交流评分方案选择6个情景指向问题Ø基于视觉Ø基于听觉评分:在10秒内出现清晰可辨的交流反应(如点头、摇头),6次中有2次(不管其精确性)。检查者要确认该反应在语言提示(如问题)后的出现频率高于在呈现非特异性听刺激(如拍手)时。DiscernibleandaccurateresponsesAll6ofthequestionsNon-functionalIntentionalDiscernibleresponseWithin10secondsOnatleast2of6questionsNoneNodiscernibleverbalornon-verbalcommunication唤醒度ArousalScale3-能注意Attention2-无刺激下睁眼EyeOpeningw/oStimulation1-刺激下睁眼EyeOpeningwithStimulation0-无Unarounsable3-能注意AttentionØ在语言或姿势提示后观察到稳定的行为反应评分:在整个检测过程中,病人对语言提示无反应不超过3次。Nomorethan3occasionswithoutresponse2-无刺激下睁眼EyeOpeningw/oStimulationØ观察在检测过程中眼睑的状态评分:整个检查过程中眼睛持续睁开,不需使用触、压觉和疼痛刺激。.EyesremainopenWithoutstimulation1-刺激下睁眼EyeOpeningwithStimulation观察在检测过程中眼睑的状态评分:在整个过程中,至少有1次使用触、压觉和疼痛刺激来维持病人睁眼。(眼睛保持睁开的时间长度可变,且不被考虑)EyeopeningwithstimulationStimulusappliedatleastonceforeyeopening
中国颅脑创伤外科手术指南 目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平。 (一) 急性硬膜外血肿 1.手术指征: (1) 急性硬膜外血肿>30 ml,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿; (2) 急性硬膜外血肿10mm,或中线移位>5mm的病人,需立刻采用手术清除血肿; (2) 急性硬膜下血肿3个月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前; (4) 由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制; (5) 颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。 2.手术方法: (1) 按照颅骨缺损大小和形态选择相应可塑性良好的钛网或其他材料; (2) 在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘; (3) 亦可采用自体颅骨保存和修补术。
腰穿是腰椎穿刺的简称,是神经系统疾病诊断和治疗过程中常用的操作。我们在临床工作中发现,有很多人对腰穿有恐惧心理,认为腰穿是“骨髓腔穿刺”,放出脑脊液会伤害人的“元气”,甚至会影响人的功能与生命等。其实这种认识是错误的。我们人体的脊柱内含有脊髓的蛛网膜下腔,其内含有脑脊液,脊髓的蛛网膜下腔与脑部的蛛网膜下腔是相连通的,脑脊液也是流动循环的,因此腰部穿刺测量出的压力就是脑内的压力。脑脊液主要由脉络丛产生,每min约产生0.3~0.5ml,每日400~500ml,颅腔与椎管蛛网膜下腔的脑脊液总量约为 100~160ml,平均150ml,脑内及椎管内各有75 ml。腰部的脊柱蛛网膜下腔内没有脊髓组织,只有马尾神经根,而且此处的蛛网膜下腔相对膨大,因此做腰椎的蛛网膜下腔穿刺相对安全且容易成功。腰穿有什么作用吗?可以说腰穿在神经系统疾病的诊断和治疗过程中有着非常重要的作用。首先是诊断作用,通过腰穿,可以得到颅内压力的准确数据,对判断是否存在高颅压力或低颅压力有决定性作用;通过腰穿获得的脑脊液标本通过化验检查可以助于疾病的诊断,特别是炎症性疾病,甚至对某些病症是确定诊断的金标准。其次是治疗作用,通过腰穿可以释放出含有血液及其他有害物质的脑脊液,加快脑脊液的循环,缩短疾病的治疗和恢复期,而且也可以通过腰穿向蛛网膜下腔直接注入药物。因此,腰穿在神经系统疾病的治疗中有着不可替代的作用。当然,腰穿也有其不利方面,如局部穿刺损伤,因某些原因导致穿刺不能成功等。而且腰穿也有相对或绝对禁忌症,如明显的颅内压力增高时可诱发脑疝发生,穿刺部位有炎症时可能导致或加重脑脊液的感染,腰椎有外伤或畸形时会增加穿刺困难等。因此,腰穿在某些神经系统疾病的诊断治疗过程中是必须的,有时是其他方法不能替代的,只要很好地把握适应症,正确熟练地规范操作,腰穿并不可怕。本文系于新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。